Negativa de Tratamento ou Medicamento: O que fazer quando o plano diz "não"?

Receber a indicação médica para uma cirurgia, um exame complexo ou um medicamento de alto custo e, em seguida, deparar-se com a negativa da operadora de saúde é uma situação angustiante. No entanto, o que muitos beneficiários não sabem é que, em uma vasta maioria dos casos, esse "não" é juridicamente questionável.

Com 20 anos de atuação, compreendo que, em questões de saúde, o tempo é um fator determinante. Por isso, a atuação jurídica deve ser precisa e imediata.

Os Argumentos Mais Comuns (e por que eles falham)

As operadoras costumam utilizar justificativas padrão para negar cobertura. Entenda por que elas nem sempre se sustentam perante a Justiça:

1. "Não consta no Rol da ANS": Este é o argumento campeão. O Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar é uma lista de cobertura mínima, mas não deve ser interpretado como taxativo absoluto quando há evidência científica e indicação médica fundamentada. Se o tratamento tem registro na ANVISA e eficácia comprovada, a negativa pode ser abusiva.

2. "Medicamento de Uso Domiciliar": Muitas vezes, o plano nega medicamentos (especialmente oncológicos ou para doenças autoimunes) alegando que devem ser tomados em casa. Contudo, se o fármaco é parte integrante do tratamento da doença, a exclusão de cobertura é considerada nula por ferir a finalidade do contrato.

3. "Tratamento Experimental": Frequentemente, terapias modernas são rotuladas como "experimentais" apenas por serem recentes. Se houver comprovação de segurança e eficácia, o paciente tem direito ao acesso.

Se você teve um procedimento negado, o primeiro passo é formalizar a prova.

• Solicite a negativa por escrito (é um direito seu receber o motivo detalhado e o dispositivo legal).

• Tenha em mãos o relatório médico detalhando a urgência e a necessidade do tratamento específico, explicando por que outras alternativas não são viáveis.

Atuação Estratégica: Do Extrajudicial à Liminar

Em nosso escritório, priorizamos o contato direto com o compliance das operadoras para tentar uma solução ágil. Caso não haja recuo imediato, a via judicial com pedido de liminar é utilizada para garantir que o tratamento seja iniciado em poucos dias, protegendo o bem mais valioso: a sua vida.

Seu tratamento foi negado ou está em análise por tempo excessivo? Não aceite a negativa sem uma conferência técnica. Nossa equipe está pronta para realizar uma análise prioritária do seu caso.